10月21日，臺鐵普悠瑪列車(chē)翻覆，釀18死重大事故。（圖片來(lái)源：臺灣“中時(shí)電子報”）
據臺灣“中時(shí)電子報”報道，臺當局“行政院”下周一（26日）即將公布普悠瑪事故初步原因。調查小組發(fā)現，人為加上機械的綜合性因素，至少有5個(gè)關(guān)卡可以避免18死的翻車(chē)事故，但一關(guān)接一關(guān)都失守，才釀成悲劇。
臺“1021鐵路事故行政調查小組”采用“故障樹(shù)”及“奶酪理論”進(jìn)行分析。小組召集人吳澤成稱(chēng)，“故障樹(shù)”是分析找出事故發(fā)生的原因，而“奶酪理論”則是歸納數種與翻車(chē)故有關(guān)的原因，當數種原因像是奶酪孔洞同時(shí)被貫穿時(shí)，就會(huì )發(fā)生問(wèn)題。
吳澤成稱(chēng)，這些原因有人員、機械及組織面，都與翻車(chē)事故有關(guān)，任何一個(gè)因素只要發(fā)揮功能都可以遏阻事件發(fā)生。舉例來(lái)說(shuō)，列車(chē)主風(fēng)泵故障，造成司機沿路處理；以致到武荖坑橋應減速而未減速；ATP（列車(chē)自動(dòng)保護系統）若有作用也可以發(fā)揮功能，但偏偏又被關(guān)掉；遠端監控系統若有作用，車(chē)輛調度中心也會(huì )發(fā)現，偏偏監控系統又沒(méi)有做好；司機求助故障排除，又沒(méi)有獲得支援。吳澤成說(shuō)，其中任何一關(guān)只要發(fā)揮功能，悲劇就可以避免，在“奶酪理論”中，等于每一關(guān)都被穿過(guò)。
