另外，為確保行車(chē)安全監控運作沒(méi)有問(wèn)題，這周會(huì )邀請臺鐵局說(shuō)明普悠瑪ATP隔離開(kāi)關(guān)與遠程監視系統接線(xiàn)后，相關(guān)改進(jìn)措施的運作情況。
調查小組：至少5關(guān)卡全失守釀禍
調查小組發(fā)現，至少有5道保障安全的關(guān)卡可以避免事故發(fā)生，但人為疏失加上機械等綜合性因素，使這些保命的關(guān)卡一一失守，導致了最后悲劇的發(fā)生。
調查小組采用“故障樹(shù)”和“干酪理論”對普悠瑪列車(chē)事故原因進(jìn)行分析。小組召集人吳澤成表示，“故障樹(shù)”是分析找出事故發(fā)生的原因，而“干酪理論”則是歸納數種與事故有關(guān)的原因，當數種原因像是干酪孔洞同時(shí)被貫穿時(shí)，就會(huì )發(fā)生問(wèn)題。
吳澤成說(shuō)，人為、機械、及組織控制等原因都與事故發(fā)生有關(guān)，本來(lái)任何一個(gè)環(huán)節只要發(fā)揮功能，都可以遏阻事故發(fā)生。舉例來(lái)說(shuō)，列車(chē)主風(fēng)泵出現故障，造成司機分神沿路處理，以致到應減速路段卻沒(méi)有減速而失控。ATP列車(chē)自動(dòng)防護系統正常的話(huà)，也可以發(fā)揮功能，但偏偏又被關(guān)掉；遠程監控系統如果有效，車(chē)輛調度中心就會(huì )發(fā)現問(wèn)題，偏偏監控系統又沒(méi)有做好，司機求助排除故障，又沒(méi)有獲得支持。這起事故在“干酪理論”中，相當于每一個(gè)孔都被貫穿。
