新華社臺北11月26日電(記者劉歡 吳濟海)臺鐵“10·21”事故官方調查小組26日召開(kāi)記者會(huì ),公布普悠瑪列車(chē)新馬站出軌事故初步調查結果。調查小組認為,事故涉及人員操作、作業(yè)程序、機械設備及組織管理等層面的問(wèn)題,多重因素與異常湊巧同時(shí)穿過(guò)每一道防護措施的漏洞,導致事故發(fā)生。
臺鐵6432次普悠瑪列車(chē)10月21日經(jīng)宜蘭蘇澳新馬車(chē)站時(shí)出軌翻覆,造成200多人死傷。調查小組歸納事故原因發(fā)現,當時(shí)列車(chē)超過(guò)速限(時(shí)速75公里),以時(shí)速141公里進(jìn)入半徑306米的新馬站彎道,致列車(chē)前進(jìn)方向第1節車(chē)廂右側車(chē)輪浮起后出軌并向左側傾覆,隨后第2至8節車(chē)廂也相繼出軌。
調查小組指出,當天下午4時(shí)46分57秒起,司機員與機車(chē)調度員、臺北機務(wù)段檢查員通聯(lián)(通話(huà)時(shí)間計2分09秒),嘗試排除列車(chē)異常狀況,未操作煞車(chē)把手,列車(chē)未減速進(jìn)入彎道。下午4時(shí)49分27秒時(shí),列車(chē)時(shí)速141公里,超過(guò)曲線(xiàn)傾覆臨界速度,列車(chē)出軌。
調查小組表示,事故列車(chē)行進(jìn)中,因主風(fēng)泵異常,發(fā)生列車(chē)動(dòng)力時(shí)有時(shí)無(wú)等異常狀況,相關(guān)人員采取的運轉決策及應變處置,未排除異常狀況;司機員于列車(chē)行進(jìn)中,同時(shí)持續通聯(lián),嘗試排除列車(chē)異常狀況,進(jìn)入新馬站彎道前未依規定減速。又因“列車(chē)自動(dòng)防護系統”(ATP)被隔離,且普悠瑪列車(chē)的ATP遠端監視功能未連線(xiàn),導致相關(guān)防護措施均未被執行。
調查小組指出,多重因素與異常湊巧同時(shí)穿過(guò)每一道防護措施的漏洞,導致事故發(fā)生。如果問(wèn)題或異常發(fā)生的時(shí)候能夠有效處置,事故就不會(huì )發(fā)生。后續將就各項事實(shí)發(fā)現及事故原因,深入探討潛在問(wèn)題,研提改善對策。