10月21日下午，臺鐵第6432車(chē)次普悠瑪列車(chē)行經(jīng)宜蘭縣蘇澳新馬車(chē)站時(shí)翻車(chē)出軌，造成18人死亡、200多名旅客受傷。一個(gè)多月過(guò)去了，有關(guān)臺鐵這場(chǎng)37年來(lái)最嚴重傷亡事故的調查報告，終于在11月26日公布：本次事故涉及人員操作、作業(yè)程序、機械設備及組織管理等個(gè)別層面的問(wèn)題或異常，湊巧同時(shí)穿過(guò)每一道防護措施的漏洞，只要問(wèn)題或異常發(fā)生時(shí)能夠有效處置，本次事故就不會(huì )發(fā)生。

　　飛馳列車(chē)遭橫禍 調查報告歸納事故原因

　　10月21日下午4時(shí)50分，由新北樹(shù)林開(kāi)往臺東的6432次普悠瑪列車(chē)在宜蘭新馬車(chē)站附近的東正線(xiàn)發(fā)生出軌事故，列車(chē)8節車(chē)廂全部出軌，其中3節車(chē)廂翻覆最嚴重，分別為5、7、8節車(chē)廂。而整列車(chē)的車(chē)廂因受到嚴重擠壓，呈現W形，畫(huà)面觸目驚心。

臺鐵列車(chē)事故航拍現場(chǎng)。圖片來(lái)源：央視視頻截圖

　　此次列車(chē)旅客共366人，事故造成18人死亡，229名旅客受傷。目擊現場(chǎng)的旅客表示，列車(chē)在還未到宜蘭前，就曾有多次緊急剎車(chē)情況，沒(méi)想到后來(lái)發(fā)生出軌翻覆事故。

　　事故發(fā)生滿(mǎn)月之際，臺灣行政部門(mén)普悠瑪列車(chē)事故調查小組11月20日表示，列車(chē)超速脫軌后翻車(chē)是很多因素造成的，包括人為、機械故障等因素，“至少有5個(gè)關(guān)卡可以避免事故，但一關(guān)接一關(guān)都失守”，才釀成悲劇。

　　11月26日，臺灣官方調查報告公布，歸納本次事故原因如下：

　　事故列車(chē)以超過(guò)限速(75千米/時(shí))的速度(141千米/時(shí))進(jìn)入半徑306米的新馬站彎道，致列車(chē)前進(jìn)方向第1節車(chē)廂右側車(chē)輪浮起后出軌并向左側傾覆，隨后，第2至第8節車(chē)廂也相繼出軌。

　　事故列車(chē)行進(jìn)中，因主風(fēng)泵異常，發(fā)生列車(chē)動(dòng)力時(shí)有時(shí)無(wú)、停留軔機間歇作動(dòng)的異常狀況，相關(guān)人員采取的運轉決策及應變處置行為未排除異常狀況；司機在列車(chē)行進(jìn)中同時(shí)持續通聯(lián)，嘗試排除列車(chē)異常狀況，進(jìn)入新馬站彎道前，未依規定減速。

　　同時(shí)，ATP系統被隔離，且普悠瑪列車(chē)的ATP遠程監視功能未聯(lián)機，致相關(guān)防護措施均未被執行。

　　調查小組認為，本次事故涉及人員操作、作業(yè)程序、機械設備及組織管理等個(gè)別層面的問(wèn)題或異常湊巧同時(shí)穿過(guò)每一道防護措施的漏洞，只要問(wèn)題或異常發(fā)生時(shí)能夠有效處置，本次事故就不會(huì )發(fā)生。

　　調查小組表示，截至目前為止，根據本事故調查所得各項事實(shí)發(fā)現，應可推斷事故原因，然而，為使調查報告更具科學(xué)專(zhuān)業(yè)分析基礎及作證，調查小組仍將持續委托學(xué)術(shù)或專(zhuān)業(yè)機構辦理曲線(xiàn)翻覆臨界速度仿真及列車(chē)出軌后車(chē)廂碰撞行為分析與動(dòng)畫(huà)模擬等工作。